Swiss Cheese Model of Accident


Kecelakaan, termasuk di dalamnya kecelakaan kerja, dapat terjadi di manapun dan kapanpun tanpa dapat diprediksikan terlebih dahulu. Akibat atau kerugian yang disebabkan oleh kecelakaan ini bukan hanya material, tetapi juga korban jiwa, nama baik, dan kerugian lainnya yang tidak langsung terlihat. Hal ini dikenal sebagai fenomena gunung es yang menjadi dasar bagi berkembangnya berbagai model mengenai accident.

Seiring berkembangnya ilmu pengetahuan, dalam subilmu Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) dikenal beberapa teori ataupun model mengenai penyebab terjadinya suatu accident, di antaranya Teori Domino (Heinrich Model), Swiss Cheese Model, Bird and Loftus Model, Damaging Energy Model, Surrey Model, Task Demand Model, MORT (Management Oversight and Risk Tree), Multiple Causation Theory, serta The Accident Weed Theory.

Accident dan Incident

Accident dan incident merupakan sesuatu yang tidak diinginkan dan tidak direncanakan, dapat menimbulkan bahaya atau menyebabkan kerugian fisik bagi manusia atau selain manusia yang mengacaukan proses yang telah diatur dari suatu aktivitas dan biasanya terjadi sebagai akibat dari adanya kontak dengan sumber energi (individu dengan sumber bahaya) melebihi ambang batas tertentu. Suma’mur, 1981 menyebutnya sebagai kecelakaan dan mendefinisikannya sebagai kejadian yang tak terduga dan tidak diharapkan. Kecelakaan adalah kejadian yang tak terduga karena di balik terjadinya peristiwa itu tidak terdapat unsur kesengajaan, terlebih dalam bentuk perencanaan. Kecelakaan merupakan sesuatu yang tidak diharapkan karena kecelakaan berakibat pada kerugian material ataupun penderitaan dari yang paling ringan hingga yang paling berat.

National Safety Council menyatakan bahwa accident (kecelakaan) adalah sesuatu yang tidak direncanakan dan tidak diinginkan yang dapat menyebabkan injury, penyakit, kematian dan/atau kerusakan peralatan. Sementara itu, incident merupakan kejadian yang tidak direncanakan dan tidak diinginkan yang mengganggu penyelesaian suatu proses.

Accident Theory/Model : Swiss Cheese Model


James T. Reason (1990) menggambarkan proses terjadinya kecelakaan melalui ilustrasi potongan-potongan keju Swiss seperti pada gambar di atas. Lapisan-lapisan (layers) keju tersebut menggambarkan hal-hal yang terlibat dalam suatu sistem keselamatan, sedangkan lubang-lubang yang terdapat pada tiap lapisan tersebut menunjukkan adanya kelemahan yang berpotensi menimbulkan terjadinya kecelakaan. Pada dasarnya, terdapat empat layer  yang menyusun terjadinya suatu accident, yaitu:

a. Organizational Influences (pengaruh pengorganisasian dan kebijakan manajemen dalam terjadinya accident)

b. Unsafe Supervision (pengawasan yang tidak baik)

c. Precondition for Unsafe Act (kondisi yang mendukung munculnya unsafe act)

d. Unsafe Act (perilaku atau tindakan tidak aman yang dilakukan dan berhubungan langsung dengan terjadinya accident)

Kecelakaan yang terjadi bukan hanya karena kesalahan pada sistem, melainkan juga faktor kelalaian manusia sebagai penyebab yang paling dekat dengan kecelakaan. Lubang-lubang ini bervariasi besar dan posisinya. Jika kelemahan-kelemahan itu dapat melewati lubang pada tiap layer, kecelakaan akan terjadi. Namun, apabila lubang pada tiap layer tidak dapat dilalui, berarti kecelakaan masih dapat dicegah. Pada model ini, kegagalan (failure) dibedakan menjadi dua, yaitu active failure dan latent failure (terselubung). Active failure merupakan kesalahan yang efeknya langsung dirasakan yang tercakup di dalam unsafe act (perilaku tidak aman) dan latent failure adalah kegagalan terselubung yang efeknya tidak dirasakan secara langsung sehingga harus diwaspadai. Organizational Influences, Unsafe Supervision, dan Precondition for Unsafe Act merupakan latent failure, sedangkan Unsafe Act adalah active failure.

Active Failure –> Disebabkan oleh komunikasi, kerusakan fisik, faktor psikologis, dan interaksi manusia dengan peralatan.

Latent Failure –> Terdapat pada organisasi, sistem manajemen, hukum dan peraturan, prosedur, tujuan, dan sasaran.

Dalam tulisan ini, kita akan sedikit bercerita tentang kasus kecelakaan pada pesawat Adam Air DHI 574 dengan menggunakan Swiss Cheese Model.

a. Kronologi Kecelakaan

Pada 1 Januari 2007, pesawat Boeing 737-4Q8 Adam Air nomor penerbangan DHI 574 dengan registrasi PK-KKW terbang dari Surabaya, Jawa Timur, menuju Manado, Sulawesi Utara. Pesawat yang dibuat pada tahun 1989 ini lepas landas dari Bandar Udara Juanda pada pukul 12:59 WIB pada siang hari dan diperkirakan akan sampai di Manado pada pukul 16:14 WITA dengan penerbangan pada ketinggian jelajah 35.000 kaki atau sekitar 10.600 meter di atas permukaan laut. Dengan kapasitas 170 penumpang, di dalam pesawat ini hanya ada 102 orang yang terdiri dari 2 orang penerbang, 4 awak kabin, dan 96 orang penumpang yang terdiri dari 85 orang dewasa, 7 anak dan 4 bayi.

Selama penerbangan, autopilot menerbangkan pesawat dengan memberi koreksi kemiringan ke kiri karena ada angin dari sebelah kiri agar pesawat dapat kembali datar. 9 detik setelah autopilot mati, penerbang mengkoreksi kemiringan, tapi hanya dilakukan sebentar. Sekitar satu menit kemudian, muncullah peringatan BANK ANGEL (peringatan ketika kemiringan pesawat melebihi normal atau lebih dari 35 derajat) hingga kemiringannya mencapai 60 derajat dan turun dari ketinggian jelajah dengan hidung pesawat 5 derajat ke bawah. Kemiringan terus bertambah hingga 100 derajat. Akibatnya, pesawat dari ketinggian 35.008 kaki turun ke 9.920 kaki hanya dalam waktu 75 detik (20.070 kaki per menit (fpm)), padahal normalnya adalah 1.500-3.000 fpm. Proses jatuhnya Adam Air DHI 574 dapat digambarkan pada ilustrasi berikut ini :

Pada pukul 15:09 WITA, petugas ATC (Air Traffic Controller) mencoba memanggil DHI 574, tapi tak ada jawaban dan pesawat hilang dari tampilan radar di sekitar Selat Makassar. Pada pukul 17:24 WITA, ATC akhirnya menyiarkan status DETRESFA, yaitu status di mana sudah diyakinkan bahwa pesawat dan penumpangnya berada dalam keadaan bahaya (Komite Nasional Kecelakaan Transportasi, 2008).

b. Analisis

Pada kecelakaan penerbangan ini, banyak faktor yang berperan, mulai dari faktor perilaku penerbang hingga masalah sistem penerbangan. Dalam hubungannya dengan Swiss Cheese Model, jatuhnya Adam Air DHI 574 dapat dijelaskan berdasarkan layer-layer penyebab berikut ini:

Layer I : Organizational Influences

  • Perusahaan melakukan penghematan dengan meminimisasi penggantian suku cadang
  • Kurangnya kesadaran perusahaan tentang keselamatan penerbangan

Layer II : Unsafe Supervision

  • Kurangnya pengawasan pada kerusakan IRS (Inertial Reference System) yang merupakan alat pengindikasi posisi pesawat
  • Kurangnya perhatian pada pemeliharaan perangkat pesawat
  • Penggantian suku cadang tidak diawasi dengan baik
  • Koreksi kemiringan pesawat akibat adanya angin hanya dilakukan sebentar
  • Tidak ada satupun dari pilot atau ko-pilot yang menjaga arah pesawat selama 30 detik seperti yang diharuskan oleh Quick Reference Handbook (buku yang berisi pedoman untuk kondisi darurat)

Layer III : Precondition for Unsafe Act

  • Pilot dan ko-pilot dalam kondisi panic
  • Cuaca buruk
  • Kehilangan situational awareness saat kemiringan pesawat melebihi batas maksimum
  • Kerusakan salah satu IRS
  • Awak pesawat tidak mengetahui secara pasti IRS mana (Left IRS atau Right IRS) yang masih berfungsi dengan baik.

Layer IV : Unsafe Act

  • Kurang menanggapi dengan serius peringatan bahaya dari petugas Air Traffic Controller (ATC)
  • Pilot dan ko-pilot lebih fokus pada kerusakan IRS dari pada tingkat kemiringan pesawat yang bermasalah
  • Salah mengambil keputusan (decision error) saat kemiringan melebihi batas normal

Pada setiap layer di atas, terdapat kesalahan-kesalahan yang digambarkan sebagai lubang pada potongan keju Swiss. Kesalahan ini berasal dari manajemen keselamatan penerbangan dan/atau dari awak pesawat itu sendiri. Kecelakaan ini dapat terjadi karena lubang (kesalahan atau kegagalan) tersebut dapat menembus hingga mencapai layer unsafe act yang dilakukan pilot maupun ko-pilot, padahal mereka memiliki peran paling penting dalam sebuah penerbangan. Perilaku-perilaku tidak aman inilah yang paling dekat dengan kecelakaan dan akibatnya langsung dapat dirasakan. Berdasarkan laporan yang ada, diketahui bahwa beberapa perangkat pesawat pada lebih dari satu pesawat berada dalam kondisi yang tidak layak untuk dioperasikan. Kerusakan-kerusakan yang tidak segera diperbaiki ini akan terus bertambah hingga akan menimbulkan masalah selama penerbangan dan berkontribusi pada terjadinya kecelakaan.

Kesimpulan

Kecelakaan atau accident merupakan sesuatu yang tidak diinginkan (undesired) dan tidak direncanakan (unplanned) yang dapat menimbulkan bahaya atau menyebabkan kerugian, serta mengacaukan proses yang sedang berjalan. Dalam lingkup keselamatan transportasi udara, banyak faktor yang mengakibatkan terjadinya suatu kecelakaan pesawat terbang. Biasanya, kecelakaan pesawat terbang adalah akumulasi dari berbagai masalah atau kelalaian yang telah ada sebelumnya, baik dari manajemen keselamatan maupun pilot dan ko-pilotnya. Dengan menggunakan Swiss Cheese Model, dapat diidentifikasi penyebab-penyebab sehingga kecelakaan ini dapat terjadi, mulai dari faktor manajemen sistem keselamatan penerbangan, kelemahan dalam pengawasan, kondisi-kondisi yang mendorong terjadinya kesalahan, hingga faktor perilaku penerbang. Faktor-faktor inilah yang diumpamakan sebagai lubang-lubang pada keju Swiss yang berupa jajaran potongan keju dan secara berurutan dihubungkan hingga akhirnya terjadi kecelakaan.

Leave a response and help improve reader response. All your responses matter, so say whatever you want. But please refrain from spamming and shameless plugs, as well as excessive use of vulgar language.

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s

Follow

Get every new post delivered to your Inbox.